Echte veiligheid – vanuit een Nederlands perspectief

Veiligheidsdenken is in de vliegwereld een soort van bloedgroep. Het is niet al te ingewikkeld om te bedenken wat de reden hiervoor zou kunnen zijn. Ga er maar van uit dat – op een sporadische uitzondering na – iedere piloot na zijn vlucht weer graag gezond en wel bij vrouw en kinderen thuis wil komen.

Een piloot leert vanaf dag één van zijn oplei- ding met een checklist te werken. Hij ontvangt na iedere vlucht feed- back van zijn instructeur. Deze is functio- neel en niet persoonlijk. Ook leert hij vrijuit over zijn fouten te praten. Vrijuit in de zin van; zonder angst voor straf. Vrijuit over fouten kunnen praten vormt een van de fundamenten van echte veiligheid.

Een paar jaar geleden werd de kentering ingezet door een actie van een Officier van Justitie (luchtvaart zaken). Zij besloot op basis van de Wet openbaarheid bestuur een verklaring van een gezagvoerder – gedaan bij de RVTV (tegenwoordig OVV) – te gebruiken om deze piloot te straffen. Logisch dat het aantal incidentrapporten drastisch daalde. De OvJ was er van overtuigd dat zij met deze actie een fantastisch suc- ces geboekt had, maar de vliegers wisten wel beter. De OvJ had door deze actie juist een van de funda- menten van het veiligheidsdenken onderuit gehaald. Primair leggen piloten deze verklaringen af met de bedoeling om herhaling door hen- zelf – maar vooral ook door anderen – te voorkomen. Ieder weldenkend mens weet dat je niet vrijuit spreekt, als je weet dat je gestraft gaat worden of zult gaan worden. Het Nederlandse Openbaar Ministerie (OM) heeft het principe van vrijuit praten over gemaakte fouten nog niet helemaal goed begrepen. Wellicht dat vrijuit spreken over fouten en misstanden binnen het OM – waar op dit moment de chaos nagenoeg compleet is – niet gewenst is en bovendien niet goed voor je carrière is.

Gelukkig is er in de grote lucht- vaart een verbetering opgetreden. Er kan min of meer weer vrijuit over (eigen) fouten worden gerapporteerd en gesproken, zonder dat daar sancties tegenover staan. Ook als die fouten tot gevaarlijke situaties hebben geleid. Voorbeeld: 737 van de KLM, die op Schiphol opstijgt van een taxi-baan in plaats van een startbaan. In de kleine luchtvaart is echter (wellicht ter compensatie?) een keiharde strafcultuur geïntroduceerd. De kleinste foutjes, zoals bijvoorbeeld: verkeerd invoegen in een circuit, of een minimale airspace infringement (zelfs op een plaats waar die aantoonbaar geen gevaar tot gevolg heeft ge- had) leiden direct tot een zware boete. De opgelegde boetes staan bovendien in geen enkele verhouding tot de gepleegde overtreding.

Een ander issue waar de Nederlandse vliegerij ernstig onder te lijden heeft is het kennis- en ervaringsniveau van de handhavende instanties en die van hun medewerkers. Handhavers, zoals de dienders bij de KLPD Dienst Luchtvaartpolitie, maar ook ambtenaren of flight inspecteurs van IL&T, zouden op basis van hun kennis en ervaring respect moeten afdwingen en autoriteit moeten uitstralen. In Engeland en Amerika is dat bijvoorbeeld wel zo. Daar heb je te maken met mensen met een lange staat van dienst. Bovendien beschikken zij over een ruime mate aan relevante kennis en ervaring. Ik heb in die landen vaak leuke gesprekken mogen hebben met CAA en FAA officials. Het was altijd boeiend om met deze mensen te praten. Iedere keer leerde ik iets van deze ervaren aviators.

In Nederland is het helaas een beetje anders. Je kunt bij IL&T letterlijk niemand aan de telefoon krijgen die beschikt over relevante kennis en ervaring. En bij de luchtvaartpolitie komt men niet verder dan het interpreteren van regels.